LA RÉVOLUTION ESTHÉTIQUE

propos recueillis par  Dr Adriana AGACHI - Diplôme Universitaire de Journalisme Médical.

La restauration d’une ou de plusieurs dents antérieures représente un vrai défi pour le praticien. Comment intégrer cette restauration dans le sourire ? Doit-on utiliser une technique directe ou bien indirecte ? Quel matériau choisir et comment le mettre en œuvre? Le but de cette conférence était de démystifier les 2 techniques disponibles au chirurgien dentiste, la stratification des restaurations antérieures et le collage des facettes. 

Pour cette année 2010 le COEFI a concocté un programme digne de  grandes sociétés scientifiques. Des conférenciers de renommée internationale et des sujets d’actualité combleront les membres du COEFI au cours des prochains mois.

15 Avril - LA RELATION CABINET LABORATOIRE  "comprendre et éviter les écueils"  
Docteur Pascal ZYMAN - M. Richard ABULIUS

3 Juin - L’OBTURATION EN ENDODONTIE : "De la gutta-percha à l’obturation biologique"
Docteur Stéphane SIMON

21 et 22 Octobre -LES PROCÉDÉS CÉRAMIQUES ET LEURS APPLICATIONS CLINIQUES en prothèses conventionnelle et implantaire
Professeur Christian STAPPERT (New-York University)

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En plus des nombreuses contributions philanthropiques du COEFI en Israël en 2009, nous devons saluer le soutien du COEFI à Haïti. Le don pour un orphelinat haïtien, réalisé avant la tragédie qui a frappé l’île en Janvier 2010, est bien la preuve d’un philanthropisme visionnaire et attentif aux populations en besoin. Nous ne pouvons qu’espérer que ce don aura aidé l’orphelinat de Kenskoff a surmonter la tragédie, rester uni et ainsi éviter à ses enfants de se retrouver seuls et sans ressources dans les rues d’une ville en décombres. En 2010, le COEFI a annoncé se pencher sur un projet philanthropique pour la France, un pays où le quart monde englobe une partie de plus en plus importante de la population, notamment depuis la crise économique.

La restauration d’une ou de plusieurs dents antérieures représente un vrai défi pour le praticien. Comment intégrer cette restauration dans le sourire ? Doit-on utiliser une technique directe ou bien indirecte ? Quel matériau choisir et comment le mettre en œuvre? Le but de cette conférence était de démystifier les 2 techniques disponibles au chirurgien dentiste, la stratification des restaurations antérieures et le collage des facettes. 
Nous assistons depuis quelques années à une révolution esthétique en dentisterie avec le développement des matériaux composites et céramiques. L’indication d’un matériel dépend de l’analyse de cas, des atteintes du patient et surtout de la technicité du praticien : le résultat avec un composite dépend plutôt du praticien, alors que celui d’une facette témoigne du savoir faire d’un laboratoire. Il ne faut également pas négliger le temps de réalisation ainsi que les moyens financiers du patient.

 

STRATIFICATIONS ANTERIEURES ET LEURS SIMPLIFICATIONS
Dr Nicolas LEHMAN

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Dans le secteur antérieur, la recherche de l’esthétique et du mimétisme des restaurations est une de nos priorités. Ainsi, il apparaît nécessaire pour le praticien de maîtriser les techniques et procédures de réalisation clinique afin de mieux répondre à ces impératifs esthétiques. L’amélioration globale des propriétés mécaniques et esthétiques des matériaux composites et des systèmes adhésifs actuels entraîne une augmentation constante de leurs utilisation.

L’intérêt des restaurations en composite en technique directe n’est plus à démontrer : relativement peu invasives, elles permettent de restaurer l’esthétique et la fonction de manière indissociable.
De plus, elles autorisent  la ré-intervention, les restaurations étant donc réversibles.

Les composites modernes sont plus faciles à appliquer, ont une résistance mécanique excellente, une usure quasi similaire à l’émail naturel et des qualités esthétiques et optiques indiscutables.  Aujourd’hui le choix des composites est simplifié parce que les composites Micro-hybrides (charges ≤ 1 mm) ont fait leurs preuves dans les secteurs antérieurs et postérieurs.

Ex : Gradia Direct® GC, Enamel Plus HFO® Micerium, Amaris® VOCO, Filtek Suprem® 3M-ESPE,  Venus® Heraeus-Kulzer, Miris2® Coltène-Whaledent

Leurs avantages (Sarret, 2005) :
- Moins de problèmes d’usure  
- Moins de rugosité de surface  
- Stabilité de la teinte dans le temps

Par contre ils sont contre-indiqués dans les lésions non carieuses des collets, l’étiologie de ces lésions est complexe et encore mal connue. Dans ces cas il faut utiliser les composites Micro-chargés (ils ont un faible module d’élasticité, Burke et coll, 2001) ou les composites Micro-hybrides mais fluides (Raskin et coll, 2005).

La difficulté esthétique des restaurations antérieures est accentuée par des propriétés optiques différentes, dues à une dualité tissulaire : la dentine et  l’émail.

Les propriétés optiques de l’organe dentaire :

1. La chromaticité : la teinte et la saturation de la dentine
2. La luminosité : la quantité de lumière réfléchie par la dent. Elle dépend de l’épaisseur de l’émail et de son degré de minéralisation.
Elle est moyenne au niveau du collet, maximale au niveau de la partie médiane de la dent et minimale au niveau du bord incisif.
3. L’opalescence: dépend de la lumière réfléchie. La dent a une teinte orange (lumière transmise) ou bleutée (lumière réfléchie).
4. La fluorescence : la capacité de la dent à refléter un rayonnement visible lorsqu’elle est éclairée par un rayonnement invisible (UV).
5. Les caractérisations : tâches, fissures etc.

La stratification est une technique complexe (5 à 10 couches différentes de composite des couleurs différentes vont être posées).
 Afin de simplifier la technique de stratification pour un exercice de tous les jours en omnipratique, le Dr D. DIETSCHI a décrit la stratification naturelle : poser juste 3-4 couches de composites de couleurs différentes pour réaliser la restauration. ”Le concept de «stratification naturelle» est une approche moderne permettant de confectionner de façon simple et rationnelle des restaurations antérieures de haute qualité esthétique dans un temps compatible avec les exigences de l’omnipratique quotidienne”.
  Pour cette technique il est obligatoire de réaliser une clé en silicone palatine. La réalisation de la clé en silicone reste indéniablement une étape essentielle à la stratification antérieure. Elle permet de s’affranchir des difficultés cliniques habituelles rencontrées lors de l’édification du mur lingual, tant sur le plan morphologique que sur celui de l’adaptation marginale.

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Pour sa réalisation, 3 techniques ont été expliquées :

1. Nous allons réaliser la clé à partir de la restauration préexistante que nous allons  changer parce qu’elle ne correspond pas esthétiquement
2. Il n’y a pas de restauration, le tissu dentaire est absent : nous allons réaliser une cire de diagnostic, prendre l’empreinte en alginate, couler le modèle de diagnostic et nous allons enregistrer la face palatine avec du silicone pour réaliser la clé.
3. Nous allons réaliser un composite de diagnostic, enregistrer la face palatine pour faire la clé en silicone comme dans la technique n°1. Nous allons enlever le composite provisoire et avec la clé en silicone que nous venons d’obtenir nous allons commencer la stratification.

La couleur et les différents paramètres colorimétriques (opacité, translucidité, saturation, opalescence)  doivent  être déterminés dès le début de la procédure. La photographie numérique apporte une aide efficace et rapide à cette étape. Le praticien devra suivre ces références car pendant la stratification les dents se déshydratent et toute comparaison devient aléatoire. Le résultat esthétique pourra être évalué seulement quand les dents seront réhydratées.
L’esthétique de la dent naturelle est un phénomène dynamique. Des rapports tridimensionnels ont été décrits entre l’émail et la dentine en fonction de l’âge du patient.

Sujet jeune : La dentine est complètement noyée dans l’émail. L’émail est très opalescent et très lumineux.
Sujet adulte : La dent est plus saturée. Elle vient en contact ponctuel sur le bord incisif. L’opalescence de l’émail diminue et sa translucidité est intermédiaire.
Sujet âgé : La dentine est majoritaire par rapport à l’émail. Les lobes dentinaires sont moins marqués. L’émail est très translucide et moins lumineux.


Le choix de la teinte est essentiel. Il se déroule en 3 étapes :
1. enregistrement de la masse dentinaire s’effectue dans le 1/3 cervical et le 1/3 moyen de la dent 2. enregistrement de l’émail : au niveau du bord incisal et des faces proximales  
3. enregistrement des caractérisations (elles sont généralement situées au niveau du 1/3 incisal - présence ou absences d’effet de masse)
 

La forme de préparations

Pour les composites Micro-hybrides les préparations auront un biseau moins long pour éviter les craquelures. Au niveau de la zone palatine et des faces proximales nous allons avoir des finitions droites à 90°.
Il est impératif de faire le polissage des limites de la préparation pour éliminer les prismes d’émail non-soutenu. (Vanini, 2006)

Objectifs du polissage : (Dietschi et Spreafico, 1998)
-  Obtenir une continuité dent/restauration  
-  Aplanissement des surfaces irrégulières
 -  Eliminations des défauts marginaux
-  Elimination de la surface de la dernière couche de composite, mal polymérisée au contact de l’oxygène  
- Créer • une macro anatomie de surface les lignes de transition, le bord libre, les faces proximales, les faces palatines • une micro anatomie de surface les fêlures, les lignes verticales nettement plus marquées, irrégulières et en relation avec la formation des lobes, les lignes horizontales (qui correspondent aux lignes de croissance,  s’atténuant rapidement sous l’influence de l’usure naturelle (-les stries de Retzius-). L’imitation et la reproduction de ces caractéristiques de macro et de micro relief est essentielle pour obtenir une réflexion de la lumière semblable à celle des autres dents.

Instruments utilisés :

- Fraises diamantées de faible granulométrie Pop-On® 3M
- Disques pour marquer la double transition  
- Polissoires Diatech
- Pâtes diamantées Shiny® Bisico  
- Strip pour polir Polishing Strip® 3M
- Brossettes Brushine® Diatech, Occlubrush® Hawe-Neos  
- Fraise diamantées pour travailler les faces proximales Profin system® Dentatus  
- Feutrine  
Pour conclure, la restauration antérieure en composite est une restauration difficile, mais avec de l’expérience le dentiste peut obtenir de très bons résultats esthétiques. Les avantages de la stratification sont multiples : la préservation tissulaire, la réintervention aisée, le rapport coût/bénéfice/risque qui est favorable, la simplification de la procédure.

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L’APPROCHE ESTHETIQUE

Dr Stephen KOUBI

Les facettes en céramique sont très peu utilisées par les praticiens en France. Leur mise en œuvre et leur collage demeure toujours un obstacle pour le chirurgien-dentiste, en raison de l’absence de protocole opératoire précis. De plus, il subsiste encore un certain nombre de questions par rapport à cette technique et à sa réalisation. (Gurel G Les facettes en céramiques de la théorie à la pratique, Ed Quintessence International, 2004 ; Magne P, Belser U, Restaurations adhésives en céramiques sur des dents antérieures, Ed Quintessence International, 2003)
Le Dr Stephen KOUBI a clarifié certaines de ces interrogations que tout chirurgien-dentiste s’est déjà posé avant de réaliser une facette céramique :

- Pourquoi recourir à la céramique collée ?  
- Quelle céramique faut-il utiliser ?
- Quelle préparation de la dent ?
- Quelle technique de collage doit-on utiliser ?

Les facettes en céramique ont subi une évolution conceptuelle depuis Pincus en 1930 jusqu’à Faunce en 1975, qui les a réactualisées. Le résultat ne fut pas satisfaisant dès le départ, et c’est seulement depuis un peu plus d’une décennie que cette technique connaît un essor important parmi les chirurgiens dentistes. L’avènement du collage, les nouveaux procédés céramiques, et l’apparition de nouveaux matériaux composites ont permis à ces restaurations de parvenir à leur apogée en termes d’acceptation et d’intégration biologique (parodontale, pulpaire), fonctionnelle et esthétique. 
 
Quelle céramique doit-on utiliser ? La réponse est indéniablement la vitrocéramique. La zircone et l’alumine ne peuvent pas être collées. Un atout particulier de cette céramique est sa polyvalence (elle peut être utilisée pour des facettes mais également pour réaliser des couronnes). En utilisant le même matériel nous évitons ainsi le «hiatus» visuel.  
 

Les avantages de la céramique collée
- Esthétiques : la circulation de la lumière, la translucidité (Raptis Nicolas V, Konstantinos X, Comportement optiques des systèmes céramiques, 2006)
- Biologiques : l’intégration tissulaire, l’intégration parodontale (positionnement supra gingival des limites des facettes, faible adhérence de la plaque bactérienne à la céramique)
- Biomécanique et biomimétique : « La flexibilité moyenne d’une dent double lorsque l’émail a disparu. La rigidité est rétablie après collage d’une facette en céramique. C’est la preuve que les restaurations peuvent reproduire les propriétés biomécaniques et l’intégrité structurelle de la dent intacte. Magne P et Douglas WH, Porcelain venners : Dentin bonding optimisation and biomimetic recovering of the crown. Int J Prosthodont 1999 ; 12 : 111-121

Le pronostic des facettes :

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Une étude très intéressante a démontré que le pronostic à long terme des facettes en céramique collées est très bon : Fradeani M, Redemagni M, Corrado M Les facettes en céramiques, Evaluation clinique sur 6 à 12 ans, Etude rétrospective, Parodontie et dentisterie restauratrice, 2005 vol 25, n°1, 9-17.
 De plus, même si les facettes sont très fines (0,3 mm), étant collées, elles sont également très résistantes. 
 Tout d’abord il faut valider le projet esthétique à l’aide d’un guide. Bien entendu l’accord du patient est primordial à cette étape.
Le Ditramax® est le 1er dispositif de transfert des données esthétiques du patient au laboratoire. Son utilisation est particulièrement indiquée dans les restaurations antérieures maxillaires et les réhabilitations de grande étendue. Il permet au praticien de relever sur son patient les 3 principaux axes de référence esthétique (ligne bi-pupillaire, plan sagittal médian et plan de Camper), et ensuite de les transférer sur le modèle de travail de manière précise et reproductible.

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 La préparation des facettes :
Il faut comprendre les fondamentaux de la préparation des facettes ce qui implique d’avoir une philosophie de travail basée sur la standardisation et la reproductibilité. (Belser UC, Magne P, Magne M Ceramic laminate venneers : continous évolution of indications. JEsthDent.1997 ; 9(4) :197-207 Touati B, Pissis P, Miara P. Bonded single restorations and the concept of pellicular préparations Cah Prothese. 1985 Dec ; 13 (52) : 95-130)
Il est important d’utiliser une digue individuelle très fine, des crampons puissants à l’image de ceux pour les incisives mandibulaires et des fils rétracteurs: Koubi : Traitement d’une dysharmonie du sourire. Démarche diagnostique et clinique Cah de Proth 2006 ; 136 :13-19. Pour le collage des facettes, il est conseillé de commencer par les Incisives Centrales, ensuite les Incisives Latérales, les Canines, et en dernier lieu les Prémolaires afin d’éviter de retoucher la face mésiale d’une dent.

Pour maintenir ou recréer l’architecture gingivale il faut comprendre et connaître la biologie des tissus: Maynard et Wilson 2000, Bennani : Esthétique et profil d’émergence en implantologie Ed CdP 2000, Magne R, Belser U. Restaurations adhésives en céramiques sur dents antérieures, Quintessence International 2003 ; Score esthétic rose : Furhauser et coll Journal of Perio 2005, Belser et Coll Jornal of perio 2009, Tarnow et Samama.
 
Il est conseillé de mesurer la distance entre le pic osseux et le bord libre de la gencive avec une sonde parodontale. Si cette distance est plus petite que 4,5 - 5 mm, alors le cas est favorable. 
 
L’assemblage des facettes nécessite une méthode stricte. Le protocole de collage démarre après l’essayage des facettes, qui s’effectue à l’aide de la glycérine.

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La mise en place d’un champ opératoire (digue individuelle) est une étape capitale car elle va faciliter toutes les manœuvres opératoires ultérieures. Les digues disponibles sur le marché (Dermadam) nous permettent d’éviter le problème du point de contact et facilitent l’insertion complète de la pièce en raison de leur finesse et de leur bonne résistance mécanique.L’association de la digue à des crampons puissants est nécessaire afin de repousser légèrement la gencive marginale et rendre accessible les limites périphériques.  
  Une fois le champ opératoire mis en place, on réalise un microsablage des surfaces afin d’obtenir une élimination complète du ciment provisoire et un nettoyage parfait des parois indispensables pour l’obtention d’un bon collage. Le microsablage provoque une réouverture des tubuli dentinaires. Par la suite on procède à l’hybridation des parois amélodentinaires. 
 
Plusieurs possibilités nous sont offertes pour le choix de l’adhésif, qui peut être photopolymérisable ou chémopolymérisable.Les systèmes adhésifs à 3 étapes restent favoris en raison de la valeur d’adhérence élevée et de l’absence d’incompatibilité avec les colles duales. 
 
En parallèle à la préparation et au traitement de surface de la dent, on procède au niveau de l’intrados de la facette au mordançage à l’acide fluorhydrique, à la silanisation et à la mise en place de l’adhésif.

La pâte de collage est placée sur la périphérie de la partie cervicale de la facette et le long de la partie médiane de la face vestibulaire et palatine. La facette est alors placée délicatement sur la dent à l’aide d’un petit mouvement oscillatoire dans le sens mésio-distal afin de faciliter l’évacuation des excès de composite de collage. Les excès sont éliminés au pinceau en maintenant la facette appuyée. 
 
Ensuite on procède à la photopolymérisation pendant 40 secondes en vestibulaire et lingual avec une lampe à haute intensité (sup à 1000mW/cm2). La distance entre la lampe et la dent doit être inférieure à 8 mm mais suffisante pour éviter la surchauffe de la dent. 
 
Après la dépose du champ opératoire, des petits résidus de colle peuvent rester au niveau cervical et causer des inflammations du parodonte marginal. On utilise alors une lame de bistouri n°12 en traction afin d’éliminer ces résidus. Cette étape est importante car elle est le garant de l’intégration parodontale. Aucun instrument rotatif ne doit être utilisé afin de préserver le glacé de surface unique de la céramique qui lui confère sa biocompatibilité. 
 
En ce qui concerne le composite de collage, doit-on choisir Photo ou Dual ? Pour des raisons de facilité d’utilisation on préfère toujours le composite Dual.  

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  La plupart des composites fluides sont aussi radio-opaques, peut-être plus opaques que la dentine, mais moins que l’émail.
- Un composite fluide moins radio-opaque que la dentine : Renamel Flowable Microfill®.
- Cinq composites fluides plus radio-opaques que l’émail : Virtuoso Flowable®, Tétric Flow®, 4 Seasons Permaflo®, Artiste®  

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Grâce à un protocole de collage bien établi, aujourd’hui il est possible de coller sans difficulté des éléments en céramique, permettant d’obtenir des résultats cliniques prévisibles et reproductibles. 
En raison de leur intégration biologique, mécanique et esthétique, les facettes sont donc une très bonne solution pour la réhabilitation du sourire.

 

Conclusions :

L’application d’un protocole clinique standardisé (de la préparation tissulaire à la finition et au polissage) permet la réalisation de restaurations esthétiques et fonctionnelles réussies. Un parodonte sain et une parfaite morphologie gingivale (notamment la papille) sont des éléments indissociables de la santé et de l’esthétique dentaire.
 Après cette soirée animée par ces deux ténors de la dentisterie esthétique, la réalisation de restaurations en région antérieure paraît plus facile et à la portée de chaque dentiste lors de son exercice quotidien. 

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Bibliographie : 
Collages et adhésion La révolution silencieuse Jean-François ROULET | Michel DEGRANGE Ed Quintessence, 20009
DIETSCHI D. - Free-hand composite restorations : A key to anterior esthetics. 
Pract Periodontics Aesthet Dent.; 7(7):15-25. - 1995
DIETSCHI D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent.; 3: 71-60– 2001
DIETSCHI D. Progrès significatifs dans la technique stratifiée des restaurations antérieures en composite. - Inf Dent.; 3: 127-131.- 2002
KUHN G. et COLON P. Composites antérieurs : Technique de stratification simplifiée. Real Clin.; 14(4): 402-421. 2003
VANINI L Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent.; 8(7): 673-6821996
ZYMAN P. et JONAS P. Le choix de la teinte: vers un protocole rationnel. - Real Clin; 14(4) : 379-392. 2003
www.ditramax.com

Photographies 
Docteur Bernard Jaoui

Mise en page
Jean-Paul Corsini
www.corsini.fr

Remerciements : Pour leur précieuse collaboration Liliane JAOUI, le Dr Bernard JAOUI et le Dr David NATAF.

Salomé Amar