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coefi_crEndodontie - De la mise en forme à l'obturation

les techniques d'obturation adhésives

Drs Bouter, Bayet et Besnault

Propos recueillis par Dr Adriana AGACHI - Diplôme Universitaire de Journalisme Médical


Cette soirée dédiée à l’endodontie fût parfaitement orchestrée par le Docteur Denis BOUTER, conférencier de talent et Maître de Conférences des Universités. Sa carrière académique accomplie, il est le meilleur témoin de son désir d’enseigner et de transmettre son savoir-faire. Lors de cette soirée, toutes les étapes pour réaliser une endodontie de qualité furent parcourues par les trois intervenants, les Docteurs Denis Bouter, François Bayet et Catherine Besnault :

Les objectifs à atteindre
 20090319-23-26-23jpLes erreurs à éviter
Comment gagner du temps
Les systèmes d’obturation, les matériaux
L’apport du LASER en endodontie
Les lésions endo-parodontales

Pourquoi une soirée du COEFI entièrement dédiée à l’endodontie?  Malgré les innovations technologiques, le traitement canalaire des dents reste encore un traitement difficile à réaliser. Plusieurs études ont été faites sur la qualité des traitements endodontiques dans différents pays et les résultats sont accablants :
un traitement sur deux est inadéquat : la densité, la qualité de la mise en forme, ou encore la longueur de l’obturation sont mises en cause. Une dent sur trois présente une lésion péri-apicale (Jimenez-Pinzon A et al, Prévalence des parodontites apicales, International Endodontic Journal, 2004).

Le taux de succès, après 8 à 10 ans, dépend de la situation initiale de la dent : pas de radioclarté apicale, radioclarté apicale, retraitement. Grâce aux nouvelles techniques, le retraitement des dents a un taux de succès plus élevé qu’auparavant : 77% Ng YL, Mann V, Gulabivala K, Int Endod J, 2008.

La parodontite apicale devient dans la nouvelle nomenclature : LIPOE - lésion inflammatoire radiculaire d’origine endodontique.

Qu'est-ce qui cause les échecs ? l’anatomie radiculaire, plateau technique insuffisant, …

Obligation de se former, d’utiliser la rotation continue, de travailler avec des aides visuelles, de poser la digue (voir l’annexe HAS) dans le but d’améliorer les taux de succès.

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Endodontie: De la mise en forme à l’obturation : Docteur Denis BOUTER

Quels sont les buts de l’endodontie moderne ?

- Eliminer tous les tissus organiques
- Eliminer toute la flore bactérienne
- Empêcher la recolonisation par la réalisation d’une obturation étanche :
- par voie coronaire

- par voie apicale

- Ne pas diminuer la valeur intrinsèque de la dent

La triade endodontique : Mise en forme pour permettre une bonne désinfection et ensuite une bonne obturation (H. Schilder, Dent Clin North American, 1974)


Quelles sont les séquences nécessaires ?
- Débridement
- Mise en forme mécanique
- Nettoyage physico-chimique
- Obturation « 3D » de tout le volume disponible (suppression des niches bactériennes)


Comment réaliser la mise en forme des canaux ?
Diamètre versus conicité : soit créer un diamètre important (école nordique), soit créer une conicité majorée (école anglosaxonne).

Comment obtenir de la conicité ?
Instruments conicité 6% = augmentation de diamètre de 0,06mm par mm de longueur.

Avec une dynamique instrumentale adaptée (appui pariétal, traction) : cela ne fonctionne pas.
Avec une séquence instrumentale adaptée («step back») : c’est long et compliqué.
Avec des instruments adaptés (conicité augmentée, instruments Ni-Ti).

Rappel sur les caractéristiques du Ni – Ti :

- Plus souple que l’acier
- Mémoire de forme (intéressant pour ODF)
- Super élasticité (interessant pour l’endodontie)
- Le passage austénite-martensite répété (due aux contraintes répétées) fragilise la lime sans signes visibles : nombre limité de passages !!

Attention :

 20090319-21-29-08Combien de passages peut-on utiliser pour une lime ? 10 canaux environ, donc approximativement pour le traitement de deux molaires (quel que soit le diamètre de la lime).
Pour éviter que les limes cassent il faut évaluer les contraintes des canaux et procéder au cathétérisme manuel qui permet de sentir les courbures.

Qu’est-ce qui fait casser les limes Ni-Ti ?

1) Les contraintes excessives
Courbures brusques ou multiples
Blocage
Pression verticale (augmente les forces de friction). Le canal doit guider l’instrument
Elargissement trop rapide (en passant une lime Sx avant S1, par exemple)
2) Les contraintes répétées :
Utilisation prolongée (temps, nombre de canaux)
Limes immobiles dans une courbure


Quels sont les principes de base de la mise en forme des canaux ?

- Réaliser la technique crown down ou corono-apicale
- Lever les interférences coronaires pour progresser
- Explorer le canal manuellement au tout début
- Mettre en forme (Protaper®, heroshaper®, mtwo®…)

Attention : 3 points de friction (ou plus) suffisent à bloquer une lime.
La pointe de la lime doit être précourbée. Il faut toujours utiliser un gel chélatant (Canal Prep®, Glyde®…).

Quels sont les principes de la désinfection du canal ?

- Elargir, évaser le canal (6% au moins) - mécanique
- Nettoyer – chimique
- Supprimer la boue dentinaire («smear layer») – chimique
- Décontaminer – chimique, photo-chimique

Actuellement, c’est l’association NaOCl + EDTA qui représente le «gold standard».

Les systèmes d’irrigation sont à activations manuelle, sonique, ultrasonique, hydrodynamique, LASER.

Ce qui fait gagner du temps :

Augmenter la concentration de NaOCl (2,5% à 5,25%)endo_p3
Augmenter la température de NaOCl : c’est peu efficace
Rationaliser la séquence
Utiliser un localisateur d’apex
Mettre la digue : outre tous les avantages médicaux de ce champ opératoire, cela permet l’utilisation efficace et précise du localisateur d’apex
Utiliser la radiographie numérique
Utiliser un système d’obturation moderne (system B, Befill, obtura, thermafil, …)
Prévoir une séance suffisamment longue pour pouvoir terminer en une fois
Connaître ses limites


Le LASER en endodontie : Docteur François BAYET


D’après la littérature scientifique, le LASER a une action bactéricide aussi efficace que le Na OCl mais avec une plus-value pour les dents ayant une anatomie difficile.
En endodontie on utilise les LASER en infrarouge (Diodes, NdYAG, NdYAP, Erbium)

Les 4 atouts cumulés des LASERS :

- Action bactéricide dans l‘épaisseur de la dentine
- Elimination de l’enduit pariétal
- Augmentation de la perméabilité de la dentine
- Activation et potentialisation des solutions d’irrigation par le déplacement de la solution d’irrigation par la création d’une onde de choc, une onde de pression, des turbulences et des bulles
La cavitation a pour objectif la désorganisation du biofilm, ce qui potentialise l’action de Na Ocl (Van der Sluis et al 2007).
La cavitation permet à la solution d’irrigation d’atteindre les zones non instrumentées qui peuvent représenter 45% du
volume radiculaire ! (Peters et al, 2001, 2002, 2007)


L’intérêt du LASER est indiscutable au niveau du delta apical où 80% des dents présentent des canaux accessoires. Le tir LASER permet une augmentation de l’irrigation et de la désinfection.

Le LASER, aussi novateur soit-il, et malgré ses avantages indiscutables, reste un outil et non pas une technique. Il ne faut pas compter sur le laser pour rattraper les erreurs, surtout les erreurs de mise en forme.
Son rôle est très précis et donc limité dans la séquence thérapeutique endodontique : il va améliorer la désinfection.
Comme pour toute nouvelle technique, il y a une formation obligatoire avant toute utilisation et une courbe d’apprentissage.


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Les nouvelles techniques d’obturation adhésives : Docteur Catherine BESNAUT

Les techniques d’obturation :

1) Les techniques sans tuteur:
- Condensation latérale à froid
- Technique mono-cône
- Thermo compactage
- Technique mixte (latérale et thermo-compactage)
- Condensation verticale à chaud
- en vague successive (Schilder®)
- en vague unique (System B®)
2) Les techniques guidées avec tuteur (gutta préchauffée) Thermafil®, Herofil®

Aucune de ces techniques n'est parfaite.

Quelles sont les conditions pour réaliser une obturation ?
- Dent asymptomatique
- Canal mis en forme
- Siccité canalaire
Quels sont les objectifs de l’obturation ?
- Maintenir l’asepsie obtenue lors de la mise en forme et de la désinfection
- Garantir l’étanchéité (remplissage complet du réseau endo-canalaire)
- Obtenir une cicatrisation dans le cas d’une lésion péri apicale


CONCEPT ACTUEL :

- Remplissage de l’intégralité du réseau canalaire aussi près que possible de la jonction cémento-dentinaire
- Association de gutta percha chaude compactée verticalement et du ciment de scellement endodontique
- Quantité minimale de ciment de scellement biocompatible

Condensation verticale à chaud : Procédure opérationnelle

- Choix et ajustage d’un maître cône – désinfection du cône
- Choix et réglage du/des fouloir(s)
- Rinçage EDTA et agitation
- Rinçage final NaClO
- Séchage du canal (pointes papier stériles), séchage du maître cône (compresse stérile)
- Scellement du maître cône
- Condensation verticale à chaud


System B : température 200-210°, conicité 4 à 12
Obturation 2/3 canalaire   

- thermo compacteur
- pistolet à gutta type Obtura®

Avantages :            Remplissage du réseau canalaire

                             S'adapte à toutes les anatomies canalaires
                             Rapide
                             Facile a mettre en œuvre
Inconvénients :       Difficile pour les canaux très longs, très courbés ou avec une double courbure
Contre-indications : Avec apex très large il ne faut pas utiliser le compactage
                             Manque de conicité
                             Parois très fines, risque de fracture


Condensation de gutta chaude : système à tuteurs
Thermafil® (Dentsply Mailleferer) Herofil® (Micromega)
Obturation de trois 1/3 canalaires, tuteur en plastique biocompatible enrobé de GP type alpha, réchauffé à l’extérieur de la cavité buccale (130°)
Insertion de l’obturateur réchauffé dans le canal.
Tuteur laissé en situ.
Cette technique demande un apprentissage spécifique.

Avantages :           Remplissage du réseau canalaire en une vague unique
                            Obturation des canaux longs, fins et courbés
                            Rapidité
                            Facilité
Inconvénients :      Coût des tuteurs
                            Retrait parfois difficile
                            Nécessité de combiner différentes techniques pour les pluri radiculées
                            Nous ne connaissons pas la nature de l’obturation apicale : gutta ou seulement le tuteur
Contre-indications : Canaux larges, elliptiques
                            Delta apical important, dents immatures, résorptions apicales
                            Accès instrumental difficile
                            Ouverture buccale réduite


Les matériaux d’obturation :

Gutta percha (enantiomère du caoutchouc naturel)
Ciments d’obturation, le plus souvent à base d’eugénol et d’oxyde de zinc
Ou Ciments adhésifs

Quel est le cahier de charges d’un matériau d’obturation ?
Il doit être biocompatible, antiseptique, sans variations dimensionnelles, insoluble, stable dans le temps en milieu humide, facile à manipuler, radio-opaque et il doit permettre le retraitement.
Bien entendu, aucun ne présente toutes ces qualités.
1) Les cônes de gutta sont les plus utilisés. Ils contiennent environ 20% de gutta percha (le reste est essentiellement formé d'oxyde de zinc).
2) Les ciments endodontiques : les eugénolates, dérivés de la formule de Rickerts (Pulp Canal Sealer® – Kerr, Seallite® – Pierre Roland) qui ont bien prouvé leur efficacité au fil du temps.
3) Autres ciments et résines :
- ciments hydroxyde de calcium : pas d’effet thérapeutique prouvé, très faible cohésion, soluble
- résines époxy : bonne étanchéité, très faible résorption, insoluble en cas de retraitement (il doit seulement être utilisé
 en scellement)
4) Les silicones : pas d’adhésion, pas de compactage à chaud possible, peu soluble.

Le système Resilon® (obturation adhésive) :

- primer auto-mordançant
- colle à prise duale
- cône radio opaque Resilon (polycaprolactone)

La gutta percha versus le système Resillon®

Avantages Recul clinique
Plasticité à froid et à chaud
Système adhésif
Plasticité à froid et à chaud
Inconvénients Pas de réelle adhésion
Rétraction au refroidissement
Mauvaise étanchéité
Pas de recul clinique
Source Rx :
Dr. Denis Bouter

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Les études récentes montrent que ce n’est pas une technique fiable dans le temps :
- hydrolyse enzymatique (flore endodontique – Finer et al, 2004) et hydrolyse alkaline plus rapide (Tay et al, 2005)
- taux de dégradation du Résilon est grand  (Hiraishi et al 2007)

De plus, la technique présente beaucoup d’échecs liés aux difficultés de collage à la dentine radiculaire.

Quelles sont les étapes pour réaliser une obturation au system B® ?

- Choisir le fouloir
- Couper le cône et faire un plateau
- Chauffer et progresser en direction apicale
- Continuer jusqu’à Lt - 5mm en laissant refroidir de Lt - 7mm à Lt - 5m
- Maintenir la pression 10s
- Réchauffer une à deux secondes et retirer le fouloir
- Réaliser la remontée selon la technique choisie (obtura®, thermo-compacteur, etc)

Quelle que soit la méthode utilisée, l’obturation à la gutta percha n’est pas étanche. La qualité de la restauration coronaire apparaît au moins aussi importante pour le succès à long terme des traitements endodontiques que la qualité (radiographique) de ces derniers (Tronstad L et al. Endod dent Traumatol 2000).

Rx avec les deux traitements coron et la rx avec la perte des provisoires au bout d'un an (prêt du Docteur Samuel Gonthier)


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Les lésions endo-parodontales

Les voies de communication endo-parodontale sont multiples : foramen apical, canaux latéraux, canaux dans la furcation, canaux accessoires, tubules dentinaires, fêlure, perforation

Les moyens diagnostiques et les signes cliniques :

  Endodontique Parodontale
La douleur

- Aiguë et souvent spontanée
- Souvent insomniante
- Cède peu aux antalgiques

- Généralement modérée (sauf en cas d’abcès parodontal)
- Cède bien aux antalgiques
La tuméfaction - Fond du vestibule
- Plan faciaux
- Située au niveau de la gencive attachée
- S’étend rarement au delà de la ligne mucco-gingivale
Le sondage - Etroit
- Le cône de GP permet généralement de lo-
caliser la source (apicale ou latero-radiculaire)
- Le passage est étroit et difficile à repérer
- La poche est plus évasée


Il faut toujours associer les traitements endodontiques à ceux parodontaux.


Conclusion

Le Docteur Bouter a présenté en détail les différentes étapes allant de la mise en forme à l’obturation, et a notamment donné des conseils pour augmenter l’efficacité et réduire le temps du traitement. Par la suite, le Docteur Bayet a synthétisé les avantages d’un outil novateur au cabinet dentaire, le laser, tout en précisant qu’il s'agit d'un outil à la disposition du praticien et non pas d'une technique ou d'un traitement en soi. La troisième conférencière, le Docteur Besnaut, a exposé les techniques d’obturation adhésives, avec une multitude de détails techniques sur chacune d’entre elles, ainsi qu’un résumé des avantages et désavantages de chaque technique respective.
Lors de cet événement COEFI consacré à l’endodontie, l’audience a été régalée par le professionnalisme des trois conférenciers, tous des experts dans leur domaine ayant accepté de partager leur expérience et leur savoir-faire avec de nombreux confrères, le temps d’une soirée.



ANNEXE HAS
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Haute Autorité de Santé
Service évaluation des actes professionnels, septembre 2008

Indications et contre-indications du Traitement endodontique
Confirmation du diagnostic pulpaire et péri-apical (Considérer les options de traitement et le pronostic)

1) Extraction

Contre-indication médicale
Délabrement n’autorisant pas la restauration

Support parodontal insuffisant


2) Traitement endodontique

Pas de contre-indication médicale
Délabrement autorisant la restauration

Support parodontal suffisant


Préparation canalaire

1) Analyse cliché pré-opératoire  

2) Préparation de la dent
au traitement (suppression caries, anciennes obturations, reconstitution pré-endodontique éventuelle)

3) Isolation avec pose de la digue

Cavité d’accès : visualisation et accès à tous les canaux

4) Radio(s)
per-opératoires et/ou localisateur d’apex
Détermination de la longueur de travail

5) Mise en forme
conique régulière +
irrigation abondante et renouvelée


Conditions cliniques avant obturation

Préparation canalaire optimale
     Canal sec
     Dent asymptomatique

Bonne adaptation du maître cône (radio contrôle)

Préparation canalaire insuffisante
     Canal non sec
     Dent symptomatique

Obturation canalaire reportée
Médication intracanalaire
Obturation coronaire provisoire étanche


Obturation radiculaire tridimensionnelle
          Compactage de gutta avec film de ciment canalaire
          Radio postopératoire
Restauration coronaire étanche et définitive le plus tôt possible après obturation radiculaire
Réévaluation selon contexte clinique.